Hekimler, Eczacılar ve Ulus ne Kadar Farkında Prof.Dr. İlkay ERDOĞAN ORHAN Gazi Üniversitesi, Eczacılık fakültesi Farmakognozi Anabilim Dalı Tıbbi bitkisel ürünler veya bitkisel ilaçlar, günümüzde oldukça fazla alaka görmektedir ve kullanımı giderek çoğalmaktadır. Ulus tarafından çoğu zaman eş-dost tavsiyesi veya yazılı ve görsel medyanın yönlendirmesiyle kullanılan tıbbi bitkisel ürünlerin bilinçsiz kullanımı riskli sonuçlara yol açabilir.
Bilinçli Kullanmak Oldukça Ehemmiyetli
Toplumda “bitkisel ise zararsızdır”, hekimlerimizde ise “bitkisel ise tesirsizdir” kanısının yerleşmiş olmasına karşın, aslında tıbbi bitkisel ürünlerin- bitkisel ilaçların etkileşimlere yol açabileceği kesinlikte unutulmamalıdır. Türkiye’de ve başka ülkelerde yapılan istatiki çalışmalar, milletin ehemmiyetli bir çoğunluğunu tıbbi bitkisel ürün kullandığından hekimine bahsetmediğine işaret etmektedir. Misalin; A.B.D.’de yapılan bir araştırmada; bitkisel destek kullanan 5456 şahsın, sadece 1/3’inin hekimine bundan bahsettiği tespit edilmiştir. Bir başka araştırmada, araştırmaya katılanların %44.7’si tıbbi bitkisel ürün kullanımını hiçbir zaman hekimine söylemediğini ifade etmiştir. 2003 senesinde yayınlanan bir araştırmaya göre ise; A.B.D.’de hekimlerin %51’i, bitkisel ilaçların tesirsiz veya çok hafif tesirli olduğuna inandıklarını söylerken, %75’i bu mevzuda çok az veya hiç balakaları olmadığını itiraf etmiştir. Başka bir araştırma sonucuna göre; yeniden A.B.D.’de eczacıların %84’ü zaman zaman bitkisel ilaç kullandıklarını, %81’i ise bitkisel ilaç danışmanlığı mevzusunda kendilerini yeterli bulmadıklarını söylemişlerdir. Dolayısıyla, aslında tıbbi bitkisel ürünler/bitkisel ilaçların konvansiyonel ilaçlarla etkileşimleri hakkında en çok balaka sahibi olması ve hastaları uyarması gereken hekim ve eczacıların da bu mevzunun çok farkında olmadığını göstermektedir.
FDA 2008 senesinde besin desteklerinin sebep olduğu advers tesirlerle alakalı 948 olay belirlemiş ve yeniden FDA istatistiklerine göre; 2008-2012 seneleri arasında, 6300 şahıs besin desteklerine bağlı alana gelen advers tesirlerden davacı olmuştur. İlaç tesirleşmeleri; genel olarak “bir ilacın bilave edilen tesirsinin, birlikte veya hemen sonra alınan bir veya daha çok ilaç tarafından değişmesi” olarak tanımlanabilir. Bu tesirleşme sonucunda, rehabilitasyon edici tesir artabilir, azalabilir veya engellenebilir, toksik tesirler alana gelebilir veya mevcut toksik tesirler artabilir.
Seyrek ilaç tesirleşmesi sonucunda pozitif anlamda tesir de gözlenebilir. Ksenobiyotiklerin ve endobiyotiklerin metabolizasyonundan sorumlu olan sitokrom P450 enzim ailesi, aynı zamanda ilaçlar, bitkisel metabolitler, pestisitler ve karsinojenlerin de metabolizasyonundan sorumludur. Bitkisel metabolitler de metabolizasyona uğrarken sitokrom P450 enzim ailesinin muhtelif alt tipleri tarafından metabolik indüksiyon veya inhibisyon yoluyla etkileşime yol açabilirler.
Sitokrom P450 üzerinde indükleyici tesirsi sebebiyle ilaç tesirleşmesine yol açan en ehemmiyetli bitkilerden birisi, ulus arasında “sarı kantaron” olarak bilinen Hypericum perforatum’dur St. John’s wort. İlaç etkileşimleri en iyi bilinen ve en çok etkileşime yol açtığı bilinen Hypericum perforatum’un tesirleştiği konvansiyonel ilaçlar arasında;
Duloksetin, frovatriptan, olanzapin, rasajilin, ropinirol, takrin, teofillin, tizanidin, zolmitriptanAntineoplastikler, antipsikotikler pimozit, ketiapin
Benzodizaepinler alprozolam, triazolam, midazolam, buspiron, zolpidem, zopiklon
Ca-kanal blokörleri diltiazem, felodipin, lerkanidipin, kortikosteroitler, hormonal ilaçlar, immünosupresanlar siklosporin, sirolimus, takrolimus
Opioitler alfentanil, buprenorfin, fentanil, metadon
Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri sildenafıl, tadalafil, vardenafil
Proteaz inhibitörleri amprenavir, atazanavir, darunavir, İndİnavir, ritonavir ile
Statinler atorvastatin, lovastatin, simvastatin bulunmaktadır.
Benzer biçimde, sitokrom P450 üzerinde indüksiyon yoluyla tesir gösteren öteki bitkisel ilaç tesirleşmeleri arasında;
Salvia miltiorrhiza danshen – klomipramin
Glycyrrhiza glabra meyan – klozapin, antihistaminikler astemizol, terfenadin
Echinacea – antiaritmikler amiodaron, disopiramit, lidokain oral, propafenon, kinidin ile
Ginkgo biloba – antikolinesterazlar donepezil, galantamin de sayılabilir. Sitokrom P450 üzerinden enzim inhibisyonu yolu ile tesirleşme sonucunda, etkilenen ilacın metabolizasyonu eksilir ve ilaç bedende birikmeye başlar. Enzim indüksiyonunun aksine, enzim inhibisyonu 2-3 günde başlar ve toksisite oluşmasına neden olabilir. Buna tipik misal olarak; greyfurt ve greyfurt syat verilebilir. Pek çok enzim inhibisyonunun muayenehane göstergesi; serumda artan ilaç seviyeyidir, örn; greyfurt kendisi/syat ile alınan Ca-kanal blokörlerinin serum seviyesinin artmasına neden olmaktadır. Benzer biçimde, Sitokrom P450 üzerinden enzim inhibisyonu yolu ile etkileşime neden olan öteki bitkiler arasında;
Boswellia – kafein
Anthemis nobilis – klomipramin
Taraxacum officinale dandelion klozapin • Tanacetum Feverfew – duloksetin
Ginkgo biloba – frovatriptan, olanzapin, rasajilin, ropinirol, takrin, teofillin, tizanidin, zolmitriptan • Arctostophylos uva-ursi Bearberry – antiaritmikler
Citrus aurantium subsp. amara bitter orange – antikolinesterazlar
Uncaria tomentosa Cat’s claw antimigren ilaçlar ile
Vaccinium sp. Cranberrry – antineoplastikler sayılabilir. Tesirleşmeler; ilaç taşıyıcı transporter
proteinler üzerinden de gerçekleşebilir. En iyi bilinen ilaç taşıyıcı molekül olan P-glikoprotein, beyinden bazı maddelerin geçişini engelleyebilir ve kısıtlayabilir, örn; Capsicum ile indüklenen P-glikoprotein, bağırsaktan digoksin’in atılımını artırır. Öteki bitkisel ilaç-konvansiyonel ilaç etkileşimlerine misal olarak ise; antihipertansifler ile birlikte kullanımı sonucunda, Glycyrrhiza glabra meyan sodyum klorür ve su tutulumunu artırabilirken, antihipertansif ilaçların tesirlerini azaltabilir. Digoksin gibi kardiyak glikozitler ile Glycyrrhiza glabra meyan veya Aloe preparatlarının birlikte kullanımı sonucunda, potansiyel potasyum atılımını artırarak toksisite riskini yükseltir. Tiyazit diüretikleri ile birlikte Ginkgo biloba preparatlarının kullanılması, kan basıncını arttırabilir. Antikonvülsan tesirli fenitoin ile antidepresan tesire sahip olan Piper methysticum kava kava veya Valerianan aynı anda kullanılması vaziyetinde, fenitoin’in plazma konsantrasyonunun azalması gözlenebilir.
Antiplateiet ve antikoagülan ilaçlar varfarin, aspirin, heparin, vs ile Cimicifuga racemosa, Matricaria chamomilla, Oleum Morrhue balık yağı, Zingiberis officinalis, Hydrastis canadensis, Ginkgo biloba, Allium sativum, Tanacetum parthenium ve Panax ginseng taşıyan preparatların birlikte kullanılması, kanama riskininin artması veya antikoagüian tesir potansiyelinin düşmesine sebep olabilir. Kapsaisin veya Capsicum ekstresi taşıyan preparatlar ile ACE inhibitörlerinin kaptopril, analapril, vs birlikte kullanılmamalıdır.
Zira kapsaisin, P maddesinin yapımını artırıp, damarları dilate etmek yoluyla, ACE inhibitörlerinin kan basıncını tertip etme fonksiyonunu engelleyebilir. Postmenapozoal sendrom rehabilitasyonsinde tavsiye edilen Cimicifuga racemosa’dan black cohosh izole edilen birtriterpen olan aktein’in hi- potansif tesirleri olması sebebiyle, bu bitkinin ekstresini taşıyan preparatlar ile antihipertansif ilaçların birlikte kullanılmamaları gerekmektedir. Ayrıca, periferal vazodilatasyonun çoğalışı da ortaya çıkabilir. Öteki yandan, fenotiyazinler Ephedro sp. taşıyan preparatların a-stimüle edici tesirsini bloke edip, hipotansiyon ve kalp atımında çoğalışa neden olabilirler. Ponax ginseng’de bulunan panoksazitler glisemi hakimiyetinde tesirlidir.
Glukoz seviyesini düşürdükleri için, hipoglisemiler gliburit, metformin, insülin ile aynı anda kullanılmamaları hekim veya eczacı tarafından tavsiye edilmelidir. Echinacea ile beraber kullanılmaları vaziyetinde, immünosupresanların tesirsi tersine çevrilebilir. Ancak bitkisel ilaç etkileşimleri açısından en çok dikkat edilmesi gereken ilaç varfarin olup, hemen hemen tüm bitkilerle tesirleşmektedir.
Misalin; Panax ginseng’in varfarin’in antikaogülan tesirsini hem artırdığına, hem de eksilttiğine dair vak’a bildirimleri mevcuttur. Bir muayenehane çalışmada; Hypericum perforatum St. John’s wort ve varfarin’in birlikte kullanımı sonucunda, varfarin kleransı çoğalmış ve ilacın farmakodinamik tesirsinde eksilmeye neden olmuştur. 76 yaşında uzun süre fenprokumon kullanan kadın hasta, zencefil kullandıktan sonra, INR’si yükselmiş ve epistaksi gelişmiştir. Zencefil kesildikten ve Kİ vitamini takviyesi yapıldıktan sonra, hastanın INR’si banale dönmüştür. Dolayısıyla, başta varfarin olmak üzere antikoagülan ilaç kullanan hastaların, muhtemel olduğunca tıbbi bitkisel ürün veya besin desteği kullanımından kaçınması gerekmektedir.
Yukardaki misallerden degörüldüğü üzere, bu etkileşimlerin sayısı oldukça fazladır. Bu sebeple, tıbbi bitkisel preparatların/besin desteklerinin hastaya önerilmesi esnasında hekim ve eczacılara büyük bir sorumluluk düşmekte ve bu tip ilaç etkileşimleri hakkında balaka sahibi olmaları gerekmektedir. Çünkü, bu vaziyet cemiyet sağlığı açısından oldukça ehemmiyetli bir mevzu olup, yazılı ve görsel medyada ehil olmayan bireyler tarafından bitkilerin rehabilitasyon emeliyle kullanılmalarına dair tavsiyelerin de ne kadar riskli sonuçlara yol açabileceği göz önüne alınmalıdır.
Bitkisel ilaçlarda doğru kullanımının ehemmiyetli olduğunu söyleyen uzmanlar bilinçli kullanımın ehemmiyetli olduğunu belirtiyor.